In women with pregestational type1 or 2 diabetes, hyperglycaemia during labour and delivery is an important factor in the development of neonatal hypoglycaemia. Neurodevelopmental outcome of hypoglycemia in healthy, large for gestational age, term newborns. Los hipoglicemiantes orales han surgido como una alternativa efectiva para el control metabólico de la diabetes gestacional; estos medicamentos han sido históricamente … Acta Endocrinol (Copenh), 16 (1954), pp. La creciente epidemia de diabetes tipo 2 entre personas jóvenes hace que cada vez haya más casos de mujeres embarazadas con diabetes pregestacional. Igualmente acorde con otros estudios, el pH venoso del cordón umbilical también se asoció significativa e independientemente con el desarrollo de hipoglucemia neonatal. Navarra La diabetes gestacional puede conllevar complicaciones como macrosomías (niños excesivamente grandes) y complicaciones en el nacimiento, por lo que es importante controlar los niveles de azúcar. En las pacientes que acudieron a menos de 3visitas de control endocrinológico durante la gestación no se pudo confirmar la adecuación del tratamiento dietético instaurado, ni la necesidad de insulinoterapia. Segovia Gestational diabetes mellitus (GDM) is common during pregnancy, and is frequently associated with maternal and perinatal complications. Un bebé macrosómico tiene más probabilidades de tener sobrepeso en etapas posteriores del crecimiento. Si se tiene mayor probabilidad de desarrollar diabetes gestacional por presentar uno o varios de los factores de riesgo de desarrollar resistencia a la insulina, como son los antecedentes personales o familiares de diabetes y el sobrepeso o la obesidad, el médico puede considerar necesario hacer un análisis durante el primer trimestre. Los hidratos de carbono deben ser distribuidos durante el día en 3 o 4 comidas principales y 2 o 3 pequeñas colaciones entre horas, reservando una para la noche. Estudio de cohortes  En el caso de las madres que han tenido diabetes gestacional, la lactancia materna mejora su metabolismo de los azúcares debido a un incremento de la sensibilidad a la insulina producido por las hormonas responsables de la lactancia. Vigila la dieta para controlar la diabetes gestacional Como has podido comprobar, la diabetes gestacional es una patología transitoria que responde … Centro Cívico «La Avanzada» Am J Obstet Gynecol, 202 (2010), pp. Suscribirse, Pruebas para diagnosticar la diabetes gestacional, Niveles de glucosa recomendados en la diabetes gestacional, Complicaciones de la diabetes gestacional, Consecuencias de la diabetes gestacional y la diabetes pregestacional, La diabetes gestacional después del parto, Hipoglucemias e hiperglucemias en recién nacidos, Dieta recomendada para la diabetes gestacional. En las mujeres con diabetes tipo 1 se ha demostrado que el control metabólico óptimo durante el parto consigue reducir la frecuencia de hipoglucemia neonatal, y así se han … El hallazgo de diferencias étnicas en resultados perinatales ya ha sido descrito en la literatura42,43. Gestational diabetes mellitus in women in the fourth decade —is treatment worthwhile?. El tratamiento de elección de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de vida (dieta normocalórica, o hipocalórica si obesidad, y ejercicio) (Recomendación A). Además, el uso de perfusiones intravenosas de insulina provoca un aumento en el número de hipoglucemias maternas que llega a alcanzar hasta el 30% en algunos estudios21, y una mayor instrumentalización y complejidad en el manejo de estas pacientes. En las mujeres con diabetes tipo 1 se ha demostrado que el control metabólico óptimo durante el parto consigue reducir la frecuencia de hipoglucemia neonatal, … Metzger, L.P. Lowe, A.R. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. López-Vílchez. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Estos hallazgos tienen gran relevancia clínica, ya que permiten plantear la adaptación de los planes de salud materno-fetal teniendo en cuenta el factor étnico, identificando grupos de alto riesgo sobre los que intensificar la vigilancia. La monitorización simultánea de la glucemia y la cetonemia capilar permite un fácil ajuste de la perfusión de glucosa en función de los requerimientos específicos del parto de cada mujer y evita las molestias derivadas de exploraciones adicionales. M.M. Solo debes suscribirte a nuestro sistema de alertas. La hiperglucemia materna intraparto podría tener cierta influencia, aunque otros factores, tales como la condición de grande para la edad gestacional, la hipoxemia perinatal y el origen étnico, parecen presentar una mayor asociación. and SEA, Copyright © 2023 Elsevier, en este sitio se utilizan Cookies excepto para cierto contenido proporcionado por terceros. Neonatal symptomatic and asymptomatic hypoglycaemia: a follow-up study of 151 children. Para lograr que el objetivo del tratamiento de la diabetes se cumpla, será necesario un estricto control de la dieta. Salamanca En la Cuarta y Quinta Conferencia internacional sobre Diabetes Gestacional se recomienda unos objetivos de control metabólico en base a glucemias capilares (tabla 6). ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? Provincia Coustan, HAPO Study Cooperative Research Group. Los autores destacaban la necesidad de realizar ensayos clínicos que esclarezcan la idoneidad de monitorización de la glucemia intraparto, y que se establezcan cuáles deberían de ser los niveles de control glucémico que se asocien a un mejor resultado perinatal. El consumo de frutas, verduras y cereales naturales, todos ellos alimentos con bajo índice glucémico, disminuye la necesidad de insulina en embarazadas con diabetes frente al consumo de igual cantidad de carbohidratos de alto índice glucémico. La Habana, 35 Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia 1 La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Esta conduce a su vez a una maduración prematura de los islotes pancreáticos fetales provocando una hipertrofia de las células beta e hiperinsulinismo. K. Aziz, P. Dancey, Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Effectiveness of oral hypoglycemic drugs in the metabolic control of patients with gestational diabetes Gestational Diabetes is characterized by different degrees of Schaeffer. la gestación. La diabetes gestacional es uno de los tipos de diabetes que afecta a mujeres embarazadas que no habían padecido nunca antes esta patología, y se debe a los esfuerzos metabólicos que supone el embarazo, que hacen que algunas mujeres presenten unos niveles de glucosa en sangre superiores a los normales (hiperglucemia). Síntomas y factores de riesgo. Keenan, J.M. Prevención de la morbilidad perinatal por el estricto control metabólico en diabetes mellitus gestacional. Tarragona Am J Obstet Gynecol, 113 (1972), pp. Para cumplir este objetivo, la Sociedad creó la publicación Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. Metzger, T.A. Posteriormente, en el año 2004, las recomendaciones de distintas sociedades científicas aumentaron el nivel de glucemia a 40mg/dl para el diagnóstico39. Estudios realizados durante los años setenta del siglo pasado constataron que el aporte excesivo de glucosa intravenosa durante el parto (mayor a 10g/h) inducía hiperglucemia materna incluso en pacientes no diabéticas, lo que desencadenaba a su vez una mayor frecuencia de hipoglucemias en el neonato24. Además, en los últimos años se ha confirmado que una proporción importante de las mujeres que se diagnosticaban de DMG presentaban la diabetes con anterioridad al embarazo (tipo1 o 2). Am J Obstet Gynecol, 199 (2008), pp. La actividad física puede ayudarle a alcanzar los niveles de glucosa en la sangre que el doctor le ha indicado. Además de la dieta, es recomendable la realización de ejercicio aeróbico, moderado, paseo de una hora diaria o caminar 30 minutos después de las comidas. La mayoría de las gestantes con dieta y ejercicio mantienen un buen control metabólico. Embarazo, Pregnancy, Diabetes Gestacional, Gestational Diabetes. La OPS, la organización continental de salud pública, es una aliada de ALAD en la lucha por prevenir y controlar la actual epidemia de diabetes. 1 Departamento de Obstetricia y Puericultura, Universidad de Concepción. Zaragoza Peripartum metabolic control in gestational diabetes. Aquellas que hayan tenido diabetes gestacional en anteriores embarazos deberían comprobar los niveles de glucosa en sangre ya en el primer trimestre. Es más probable que tengas síndrome metabólico si tuviste diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) o si tienes antecedentes familiares de diabetes tipo 2. El mal control de la diabetes durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de progresión de retinopatía diabética. En nuestro hospital, hasta el año 2009 se empleó el límite de 40mg/dl para definir la hipoglucemia neonatal, y a partir de entonces el punto de corte se elevó a 45mg/dl. CONTROL METABÓLICO INTRAPARTO EN MUJERES CON TRATAMIENTO INSULINICO DURANTE LA GESTACIÓN: Los métodos de insulinización intravenosa son la infusión de … There are no generally accepted recommendations for women with GDM. Mayer-Davis, A.P. Generalmente se inicia como monodosis nocturna. Actividades Debe aumentar un poco de peso para que su bebé esté sano. En una encuesta realizada en nuestro entorno, el 25% de los centros hospitalarios optaban por no realizar ningún seguimiento específico intraparto en las pacientes con DMG, el 50% basaban la decisión en el tratamiento que seguía la paciente durante la gestación, insulina versus dieta, y solo controlaban a las pacientes que habían sido tratadas con insulina durante el embarazo utilizando los protocolos que aplicaban en las mujeres con diabetes pregestacional, y el 25% restante aplicaban a todas las pacientes los mismos protocolos que empleaban para las mujeres con diabetes pregestacional. Recent studies evaluating patients with GDM show that peripartum glucose control can be achieved in these women without the need for insulin use in the majority of cases. En cambio, Balsells et al.21, en mujeres con DMG que recibieron tratamiento intensivo de las glucemias durante el parto, concluyeron que la hiperglucemia materna en las últimas 2h del parto se correlacionaba con la aparición de hipoglucemia. Crowther, J.E. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. A prospective evaluation of neonatal hypoglycaemia in infants of women with gestational diabetes mellitus. D NICE El uso de metformina en diabéticas gestacionales con embarazo mayor de 20 Burgos De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes 19, la terapia nutricional es muy importante en la prevención y tratamiento de la DM2, con el objeto de controlar los niveles de glucosa en sangre, normalizar los niveles de presión arterial, evitar el aumento de peso y las complicaciones de la enfermedad. Lamichhane, R.B. B.E. En etapas más avanzadas del embarazo aumenta el riesgo de macrosomía (mayor crecimiento fetal con acumulación de tejido adiposo). Si sus niveles de cetonas son altos, su doctor puede sugerirle que cambie el tipo o la cantidad de alimentos que consume. Málaga Robinson. Lo habitual es que la diabetes gestacional remita tras el parto. Quemar grandes cantidades de grasa en lugar de glucosa puede ser perjudicial para su salud y la de su bebé. Huelva Cuando esto sucede, los niveles de azúcar en sangre de una mujer embarazada pueden incrementar. Insuficiencia renal o hepática. Una vez finalizado el embarazo, la resistencia a la insulina provocada por las hormonas de la placenta desaparece y los niveles de glucosa en sangre suelen volver a la normalidad. No obstante, hasta un 10% de las calorías totales pueden ser ingeridas en forma de glucosa sin perjudicar el control glucémico. Para poder detectar, por tanto, la diabetes gestacional, es necesario que todas las embarazadas se hagan un análisis de glucemia entre las semanas 24 y 28 de gestación. La Rioja CiteScore mide la media de citaciones recibidas por artículo publicado. P.L. La Asociación Americana de la Diabetes sugiere los siguientes valores de referencia: Es posible que ciertas personas requieran objetivos más o menos rigurosos. el manejo de la dmg pretende disminuir el riesgo de complicaciones perinatales y, para ello, una proporción de mujeres requieren un tratamiento intensivo con insulina prenatal (ait). HIPOGLUCEMIANTES ORALES Aún no existe información suficiente para recomendar el uso … El ejercicio puede ayudar a controlar la glucemia y mejorar los resultados de la madre y su recién nacido, y posiblemente dé lugar a efectos beneficiosos para la salud a largo plazo. Después de varias deliberaciones en 2008-2009, la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)2 aprobó un documento de consenso con recomendaciones más estrictas para el diagnóstico de DMG, que contempla también el de diabetes pregestacional. Estudios sobre el control glucémico intraparto en pacientes con diabetes mellitus. La revista tiene carácter multidisciplinario y se ocupa tanto de los aspectos de las ciencias básicas como de la etiología, epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la arteriosclerosis y procesos relacionados. O. Langer, Y. Yogev, O. Sutherland. Asimismo, otros estudios han relacionado las hipoglucemias neonatales asintomáticas recurrentes en hijos de madres diabéticas con puntuaciones más elevadas durante la edad escolar en las pruebas de cribado de disfunción cerebral mínima31. Tomar estas medidas puede mejorar la forma en que su cuerpo usa la insulina y ayudar a que sus niveles de glucosa en la sangre se mantengan normales. Registre los resultados cada vez que mida su nivel de glucosa en la sangre. Aunque disminuir la proporción de hidratos de carbono pueda ser en general beneficioso, no se recomienda seguir una dieta muy restrictiva para evitar desarrollar carencias nutricionales, con un consumo mínimo de 160 a 175 gramos al día para evitar la cetosis. 422-426. Además, otro factor que añade dificultad para establecer recomendaciones generales sobre los aportes de glucosa es la variabilidad de los requerimientos en función del tipo de parto y de la fase del mismo26,27. Girona Unos niveles de glucosa elevados en dos o más de los puntos sirven para diagnosticar la diabetes gestacional. Por parte de la madre también se han documentado complicaciones que pueden percutir al momento del parto como la preeclampsia y el síndrome metabólico. Banda-Torres, G. Alcalá-Galván, H.E. Los datos de nuestro estudio también afirman la influencia de la etnia en el desarrollo de la hipoglucemia neonatal, aunque los grupos étnicos analizados y los resultados son distintos. orales en el control metabólico de pacientes con diabetes mellitus gestacional Enrique Valdés R1, Emiliano Soto-Chacón1,2, Rodolfo Lahsen M3, Carlos Barrera H4, Paula Candia P4. Huesca 268-273. Most, E.M. Xenakis. Factors such as ethnic origin, neonatal hypoxaemia, and large for gestational age seem to play an important role in the development of neonatal hypoglycaemia. Medina-Pérez EA y col. Diabetes gestacional criterios diagnósticos y estrategias de cribado de esta afección en todo el mundo.1,2 Aún existe gran controversia en nuestro país y LU LS … Es más probable que tengas síndrome metabólico si tuviste diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) o si tienes antecedentes familiares de diabetes tipo 2. Recomendado para ti en función de lo que es popular • Comentarios La mayoría de estudios sobre control glucémico intraparto en gestantes afectadas de diabetes pregestacional coinciden en que cifras de glucemia por debajo de 135-140mg/dl no conllevan una mayor incidencia de hipoglucemia neonatal (tabla 1)10,12,13,15,16,19-23. Lea algunos consejos sobre cómo comer mejor y ser más activa durante el embarazo y después de que nazca su bebé. Section 12 in Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Select... Effect of maternal ketoacidemia on the pregnant ewe and the fetus. Sin embargo, la observación de registros electroencefalográficos y de potenciales evocados sensoriales alterados en niños con antecedentes de hipoglucemias asintomáticas ha puesto en duda esta premisa. Nuestro estudio identificó a las mujeres pakistaníes como las que presentaban una mayor asociación con el desarrollo de hipoglucemia neonatal en el análisis multivariante. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Predominó en ambos tipos de diabetes el buen control metabólico presentando la diabetes gestacional una mayor incidencia de pacientes con control regular (5 pacientes) y 1 evaluado … Tanto las madres con diabetes gestacional como los bebés tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante. 51 Nº 4 Diciembre de 2017: 153-174 ISSN 0325-5247 / ISSN 2346-9420 (en línea) Rovira MG y col. Recomendaciones para el manejo … A method for maintaining normoglycemia during labour and delivery in insulin-dependent diabetic women. Usted está en mayor riesgo de padecer diabetes gestacional si: Tiene más de 25 años al quedar embarazada. 1095-1099. 382.e1-382.e6, Copyright © 2012. Santa Cruz de Tenerife Acta Paediatr Scand, 74 (1985), pp. Adipokines and metabolic syndrome risk-factors in women with previous gestational diabetes mellitus. También aumentan las complicaciones del recién nacido durante del parto, como hipoglucemia neonatal, distocia de hombro, entre otras. La primera conducta podría tener como resultado un aumento del número de hipoglucemias neonatales al obviar la posibilidad de que estas pacientes presenten hiperglucemias asintomáticas durante el parto. Uno de los objetivos de la dieta durante el tratamiento de la diabetes gestacional es la reducción del peso, de forma que este se encuentre dentro de los parámetros considerados como normales. De este modo, la ganancia de peso de una mujer embarazada con este problema debería de ser menor que en el caso de una homóloga sin la enfermedad. 223-230. Cheng. Aunque la diabetes gestacional es mucho más fácil de controlar que la pregestacional, también se ha asociado a complicaciones. No hemos hallado ninguna relación entre el tratamiento recibido durante la gestación y el desarrollo de hiperglucemia durante el parto, resultados coincidentes con los descritos por Balsells et al.21. Am J Obstet Gynecol, 195 (2006), pp. El contenido de esta publicación es proporcionado como un servicio del Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK, por sus siglas en inglés), parte de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés). La actividad física también puede aliviar el estrés, fortalecer el corazón y los huesos, mejorar la fuerza muscular y mantener las articulaciones flexibles. La diabetes gestacional puede tener consecuencias tanto para la madre como para el bebé si no se mantienen los niveles de glucosa en sangre bajo control, lo que suele conseguirse de manera habitual con intervención en la dieta y la prescripción de insulina si llegase a ser necesario. La tercera opción, el empleo sistemático de protocolos diseñados para pacientes con diabetes pregestacional, conlleva la necesidad de una monitorización más estrecha debido al uso de perfusiones intravenosas de insulina que probablemente no sean necesarias en la mayoría de pacientes con DMG, puesto que los requerimientos insulínicos de estas últimas no son equiparables, en la mayoría de los casos, a los de las pacientes con diabetes establecida previa al embarazo. GC: glucemia capilar; CC: cetonemia capilar. Nuestros resultados muestran una falta de relación entre el tratamiento recibido durante la gestación y el grado de control glucémico intraparto. Sin embargo, solo un estudio había valorado las diferencias étnicas en la incidencia de hipoglucemia neonatal. Insulin and glucose requirements during the first stage of labor in insulin-dependent diabetic women. Seigel, H.A. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. Goettl. Este registro de sus niveles de glucosa en la sangre puede ayudarle a usted y a su equipo de atención médica a decidir si su plan de atención para la diabetes funciona. E. Stenninger, R. Flink, B. Eriksson, C. Sahlèn. Las pruebas preprandiales también se recomiendan para mujeres con diabetes preexistente que usan bombas de insulina o terapia de bolo basal, para que la dosis de insulina de acción rápida se pueda ajustar. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. Si bien los resultados del análisis univariante relacionaban el control glucémico intraparto con el desarrollo de hipoglucemia neonatal, en el análisis multivariante únicamente el origen étnico materno y el pH de cordón umbilical fueron factores predictores independientes de hipoglucemia neonatal. La diabetes gestacional es el nivel alto de azúcar (glucosa) en la sangre que comienza durante el embarazo. El Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes1, estudio epidemiológico internacional a gran escala con 25.000 gestantes, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaba de forma lineal a medida que se incrementaba la glucemia materna en las semanas 24 a 28, incluso en rangos que inicialmente se habían considerado normales para la gestación. El tratamiento de la diabetes gestacional empieza con aspectos nutricionales, ejercicio y vigilancia de la glucosa capilar; se ha observado que 70 a 85% de las mujeres embarazadas con diabetes gestacional pueden alcanzar la meta terapéutica … ¿Qué consecuencias tiene diabetes gestionacional en el bebé? B.E. La DMG está asociada con frecuentes complicaciones maternas y perinatales y supone un importante problema obstétrico, tanto por su elevada prevalencia como por sus consecuencias. León Este hecho se ve reflejado por la ausencia de un consenso sobre cómo se ha de afrontar el control metabólico intraparto de la DMG. Ávila Baleares lnsulin management during labour and delivery in mothers with diabetes. El postparto y la lactancia serán por tanto como los de cualquier otra mujer. Sin embargo, aumentar demasiado peso demasiado rápido puede … con normalidad. Si tienes diabetes antes de quedarte embarazada debes llevar un control estricto de los niveles de azúcar en las semanas previas a buscar el embarazo. Tamez-Pérez, G. Forsbach-Sánchez. Muchas mujeres con diabetes gestacional pueden controlar sus niveles de glucosa en la sangre siguiendo un plan de alimentación saludable y haciendo actividad física. En aquellas embarazadas con diabetes pregestacional con adecuado control metabólico , que estén utilizando metformina, se recomienda no suspenderlo. Por parte de la madre también se han documentado complicaciones que pueden percutir al momento del parto como la preeclampsia y el síndrome metabólico. 3.11 Caso en control metabólico, ... 13.1.1 La detección y diagnóstico de diabetes gestacional se efectuará según se señala en el apartado 10.4 de esta Norma Oficial Mexicana. 1). Si necesita usar insulina, su equipo de atención médica le mostrará cómo ponerse las inyecciones de insulina. La insulina no le hará daño a su bebé y generalmente es la primera opción de medicina para la diabetes gestacional. ¿Cuándo aparece la diabetes gestionacional? Management of diabetes in pregnancy. Si el bebé tiene hipoglucemias, producidas por exceso de insulina en su sangre por culpa de la hiperglucemia de la madre, hasta que se elimine de su organismo dicha hormona se le administrarán sueros glucosados (con azúcar) durante varias horas, tras las cuales en principio no será necesario guardar ninguna precaución especial. Flores-Le Roux, J.J. Chillaron, A. Goday, J. Puig de Dou, A. Payá, M.A. I.J. Rosenberg, G.S. Una ganancia excesiva de peso durante el embarazo también contribuye a desarrollar resistencia a la insulina. las pacientes con diabetes gestacional evidenciaron una mejoría significativa en el control glucémico a los 3 meses de seguimiento (5,6 ± 0,6 versus 6,3 ± 0,3%; p = 0,027), aunque no alcanzó la significación estadística a los 6 meses (5,7 ± 0,7 versus 6,3 ± 0,3%; p = 0,246), si bien tan solo 3 pacientes alcanzaron este tiempo de seguimiento … Si no está comiendo lo suficiente o si su nivel de glucosa en la sangre está demasiado alto, el cuerpo podría producir cetonas. Maternal intravenous glucose administration as a cause of hypoglycemia in the infant of the diabetic mother. Córdoba SNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias. Si necesita usar insulina, su equipo de atención médica le mostrará cómo ponerse las inyecciones de insulina. Se ha señalado que una proporción significativa, cercana al 50%, de la diabetes y la obesidad en la edad juvenil puede atribuirse a la obesidad y a la DMG materna8. En mujeres con diabetes gestacional se debe restringir el consumo de grasas saturadas de origen animal, presentes en alimentos como quesos, cremas, cecinas, embutidos y carnes rojas ricas en grasas. Los hipoglicemiantes orales han surgido como una alternativa efectiva para el control metabólico de la diabetes gestacional; estos medicamentos han sido históricamente … The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic mothers. Davison. Wierenga. La insulina solo será necesaria en aquellas personas que no consigan un control adecuado mediante los cambios en el estilo de vida. R. Hernández-Herrera, N. Castillo-Martínez, M.E. Cuando ésta alteración reversible que pudiese quedar permanente se presenta, es importante su … Una reducción del exceso de peso y una vida activa disminuyen el riesgo de generar resistencia a la insulina y, por tanto, de padecer diabetes gestacional una vez encinta. Cabe subrayar que se trata del estudio prospectivo con mayor tamaño muestral de acuerdo con las descripciones existentes. Otros factores de riesgo son los antecedentes familiares de diabetes o el haber tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior. La siguiente tabla resume los valores considerados umbrales para el diagnóstico de diabetes gestacional en las curvas de tolerancia oral a la glucosa: Las hormonas producidas durante el embarazo pueden provocar que el cuerpo de la madre desarrolle resistencia a la insulina. McPhee, W.S. Zamora Un punto trascendental sobre el que no existe acuerdo es el aporte de glucosa durante el parto. Indicaciones: diabetes mellitus lábil, aparición del fenómeno del alba (hiperglucemia por la madrugada y antes del desayuno); situaciones que requieren un control estricto de la glucemia (p. ej. M. Koivisto, M. Blanco-Sequeiros, U. Krause. 162-167. La elevada cantidad de insulina en la sangre del bebé puede hacer que este pueda presentar hipoglucemia al nacer, problemas respiratorios o ictericia, por lo que necesitará ingerir glucosa y otros cuidados médicos. 2 Departamento de Estadística, Universidad de Concepción. En la mayoría de los casos de diabetes gestacional se logra mantener controlados durante el embarazo los niveles de glucosa en sangre, por lo que el crecimiento del feto permanece en los rangos normales y son pocos los casos de bebés macrosómicos. La presencia de unos mayores niveles de glucosa en la sangre hace que el feto crezca más de lo normal y acumule grasa (macrosomía), por lo que puede alcanzar un peso mayor a 4 kg. Los investigadores están estudiando la seguridad de las píldoras metformina y gliburida para tratar la diabetes durante el embarazo, pero se necesitan más estudios a largo plazo. Si seguir su plan de alimentación y hacer actividad física no son suficientes para mantener sus niveles de glucosa en la sangre en el rango adecuado para usted, es posible que necesite insulina. Relación entre diabetes gestacional y síndrome metabólico. A Coruña Algunos síntomas comunes de la diabetes, como el aumento de la frecuencia de la micción, aumento de las ganas de beber y el cansancio extremo, son menos frecuentes en la diabetes gestacional y pueden confundirse con facilidad con las sensaciones habituales durante el embarazo. La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se presenta durante el embarazo, esto significa que … Estudios recientes que han evaluado a pacientes con DMG destacan que en estas mujeres se puede conseguir el control glucémico periparto sin necesidad del uso de la insulina en la mayoría de los casos. En el segundo caso, y basándose en los resultados del estudio de Balsells et al.21 según el cual la necesidad de insulina durante el parto no parece correlacionarse con los requerimientos durante la gestación, sería erróneo decidir el manejo de la paciente en función del tratamiento seguido durante el embarazo. Unos niveles de HbA1c superiores al 10% se asocian a una tasa del 50% de malformaciones congénitas. También tienen mayores probabilidades las mujeres con sobrepeso u obesidad antes del embarazo y las que han aumentado mucho su peso durante la gestación. Insulinas disponibles en Chile. Se conoce a la diabetes gestacional como un proceso de alteración metabólico / endocrino en donde el cuerpo de la madre por acciones de las hormonas placentarias inducen resistencia a … Albacete Varios estudios han puesto de manifiesto que los niños grandes para la edad gestacional, incluso hijos de madres no diabéticas, tienen una prevalencia aumentada de hipoglucemia neonatal debido a las anomalías metabólicas asociadas al crecimiento excesivo45. Index Medicus/MEDLINE, Scopus, IBECS, IME, MEDES. Roca-Rodríguez, C. López-Tinoco, A. Fernández-Deudero, M. Murri-Pierri, M.V. Tener exceso de peso u obesidad puede favorecer la aparición de resistencia a la insulina. M. Betti, G. Ceccatelli, F. Belgari, F. Moscuzza, A. Cuttano, M. Vuerich. Influencia relativa de la glucemia y el peso de mujeres con diabetes gestacional sobre complicaciones obstétricas, morbilidad neonatal y alteraciones metabólicas maternas en el posparto inmediato  Barquiel Alcalá, Beatriz 2012 Impacto de la Diabetes Mellitus y su control metabólico en la evolución del infarto cerebral. Por ser la principal fuente de energía para el desarrollo fetal, en la gestante con diabetes se recomienda que del 40% al 55% de las calorías diarias sean procedentes de los carbohidratos. Gabriela Rivadeneira Médico. Lean, D.W. Pearson, H.W. A la vista de los resultados obtenidos, este modo de proceder no parece estar justificado. Diabetes Metab Res Rev, 28 (2012), pp. Constant intravenous insulin infusion during labour and delivery in diabetes mellitus. Cantabria Lleve su registro cuando tenga una consulta con su equipo de atención médica. Por este motivo, si no se controlan adecuadamente los niveles de glucosa en sangre desde antes de la concepción, pueden producirse malformaciones en el feto y un aumento del riesgo de aborto. Smiley, M. Bina-Frymark, K.A. Otras enfermedades. El control minucioso también puede ayudarte a evitar complicaciones durante el embarazo y el parto. Boyd Metzger, M.D., Northwestern University, U.S. Department of Health and Human Services, Lea algunos consejos sobre cómo comer mejor y ser más activa durante el embarazo y después de que nazca su bebé, Mi registro diario de nivel de glucosa en la sangre, https://health.gov/paguidelines/second-edition/, Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales, Antes de las comidas, a la hora de acostarse y durante la noche: 95 o menos. Ceuta La diabetes gestacional conlleva riesgos importantes tanto para la madre como para el ... o Muerte fetal, más frecuente en gestantes con mal control metabólico. Tener en cuenta que la diabetes gestacional se considera una situación de prediabetes y supone un factor de riesgo para el desarrollo futuro de DM2, HTA, dislipemia, … Relación entre diabetes gestacional y síndrome metabólico. Estos nuevos criterios han sido incorporados en la última guía clínica de la American Diabetes Association publicada en enero de 20123; su aplicación comportará sin duda un incremento de la prevalencia de DMG, y es de esperar que afecte a un mínimo del 5 al 10% de todas las mujeres embarazadas. S. Sarkar, J. Watman, W.M. Obstet Gynecol Clin North Am, 34 (2007), pp. Suscriptores Newsletters La diabetes mellitus gestacional (DMG) es el trastorno metabólico más común durante la gestación, con una prevalencia en promedio de 7% de acuerdo con la población estudiada y la prueba de diagnóstico utilizada (1). E l médico te indicará el mejor deporte en tu caso. Control glucémico intraparto en la diabetes mellitus gestacional. 9 la incidencia creciente de la dmg tiene consecuencias clínicas importantes; por lo tanto, el número de mujeres que requieren ait implica un intenso trabajo clínico … Mientras que en la mayoría de los casos de diabetes gestacional será suficiente con cambios en la dieta y el estilo de vida para controlar de manera efectiva los niveles de glucosa, las mujeres con diabetes pregestacional siempre tendrán que tratar su condición con inyecciones de insulina y/o medicamentos. Diabetes Care. Por el contrario, en nuestro estudio no hubo ningún episodio de hipoglucemia materna y solo se utilizaron perfusiones intravenosas de insulina en el 10% de las pacientes, ya que el resto de las pacientes mantuvo durante todo el parto glucemias inferiores a 130mg/dl, sin necesidad de intervención. Sin embargo, en mujeres con DMG los resultados son controvertidos. D’Agostino Jr., A.D. Liese, K.S. Los bebés con macrosomía tienen un parto más difícil por su excesivo tamaño, de más de 4 kilogramos de peso, por lo que tienen mayor riesgo de sufrir daños durante el mismo, como distocia del hombro por la presión ejercida en el nervio. La prueba de tolerancia oral a la glucosa, o curva de la glucosa, sí se realiza con la paciente en ayunas durante al menos 8 horas. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 49 (2009), pp. Valencia También puede usar un sistema electrónico de seguimiento de glucosa en la sangre en su computadora o aparato móvil. La utilización periférica de glucosa está aumentada durante la hipoxia debido a la ineficiencia de la glucólisis anaerobia, la hiperinsulinemia que aumenta el consumo metabólico por vía de la activación del sistema nervioso simpático y la secreción de hormona tiroidea. 603-614. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes Vol. En las mujeres con diabetes tipo1 se ha demostrado que el control metabólico óptimo durante el parto consigue reducir la frecuencia de hipoglucemia neonatal, y así se han establecido protocolos de manejo intraparto que utilizan perfusiones intravenosas simultáneas de insulina y glucosa con este fin10,12-20. Hypoglycaemia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates. Light, W.J. Madrid Its prevalence increases in the same proportion as the epidemic of obesity and overweight. Estos datos contradictorios sobre la repercusión de la hipoglucemia neonatal son responsables, al menos en parte, de la falta de uniformidad en los niveles de glucemia usados para definir la hipoglucemia. La diabetes gestacional es el nivel alto de azúcar (glucosa) en la sangre que empieza en el embarazo. Drexel H, Bichler A, Sailer S, C Breier, Lisch HJ, Braunsteiner H, et al. Westergaard, H. Beck-Nielsen. Sutherland. Por lo que la diabetes gestacional (DG) se define como una disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono (HC) que se diagnostica por primera vez durante la … En esta revisión, la actividad física se refiere a los movimientos planificados, estructurados y repetitivos realizados para mejorar el estado físico. En mujeres con diabetes pregestacional, tipo1 o 2, la hiperglucemia durante el parto es un factor importante en el desarrollo de hipoglucemia neonatal. 989-997. Su doctor podría recomendarle que se haga una prueba de detección de cetonas en la orina o la sangre todos los días o cuando su nivel de glucosa en la sangre esté por encima de cierto nivel, como por ejemplo 200. En 1965 Cornblath y Reisner38 propusieron como definición de hipoglucemia neonatal la existencia de 2 determinaciones de glucemia inferiores a 30mg/dl en neonatos a término. Una dieta equilibrada cubre las necesidades de micronutrientes y debe aportar diariamente hierro, calcio, vitamina D y ácido fólico, cuya suplementación tiene las mismas indicaciones que en la embarazada sin diabetes. Este aparato usa una pequeña gota de sangre de su dedo para medir su nivel de glucosa en la sangre. Dev Med Child Neurol, 14 (1972), pp. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. En mujeres con diabetes, se aconseja consumir unos 20 gramos de fibra al día. en el embarazo o durante el tratamiento del pie diabético); necesidad de usar dosis bajas de insulina (p. ej. Relación glucemia maternaÂ. Mantener bajo control la tensión arterial. Intente hacer 30 minutos de actividad física, 5 días a la semana, incluso si no hacía actividad física antes de su embarazo2. Perinatal outcomes in patients with gestational diabetes mellitus by race/ethnicity. Las publicaciones producidas por NIDDK son cuidadosamente revisadas por los científicos del NIDDK y otros expertos. Eglinton, E.R. García-Valero. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, hecho atribuible en parte a la epidemia paralela de obesidad y de diabetes mellitus tipo2 que afecta a las mujeres en edad de concebir y a la edad materna avanzada. A pesar de esta falta de consenso, la tendencia general en las unidades de neonatología a lo largo de los años ha sido aumentar el umbral para la definición de hipoglucemia. Labor and delivery management for women with diabetes. Se recomienda el AC en ayunas y posprandial de la glucosa en sangre para lograr un control metabólico en MGD. También se ha observado un efecto beneficioso en los hijos, ya que disminuye su riesgo de desarrollar obesidad y diabetes. La presencia de cetonas en la orina o la sangre significa que el cuerpo está utilizando grasa para obtener energía en lugar de glucosa. El riesgo de hipoglucemia neonatal está aumentado en hijos de madres con diabetes, y es cercano al 30-50% en el caso de diabetes tipo1 o 211,14,15,17,18. Hypoglycemia rates in the first days of life among term infants born to diabetic mothers. Otros riesgos perinatales incluyen la distocia de hombro, las lesiones en el parto tales como fracturas óseas y parálisis neurales, y las complicaciones metabólicas como la hipoglucemia5. Relationship between gestational diabetes and metabolic syndrome . Además, las necesidades de glucosa durante el parto dependen en gran medida del tipo de parto y de su duración26. El resto corresponde a lo que se conoce como diabetes pregestacional, los casos de mujeres con una condición de diabetes preexistente que han quedado embarazadas, aunque no haya sido diagnosticada su condición de persona con diabetes hasta el primer trimestre de la gestación. En consecuencia, es fácil comprender la gran variabilidad existente en las prevalencias descritas, con cifras que van del 25 al 76%33-37. Cádiz Con el diagnóstico de diabetes gestacional se busca el control metabólico óptimo, es decir mantener la euglucemia, intentando evitar las complicaciones obstétricas y perinatales. ... La clave fundamental es el control metabólico, pues manteniendo unos niveles normales de glucemia se evitan las posibles complicaciones. Durante el embarazo, puedes ayudar a controlar la diabetes gestacional con una alimentación saludable, ejercicio y, si es necesario, con medicamentos. La diabetes gestacional suele aparecer durante el segundo y tercer trimestres de la gestación y se diagnostica mediante un análisis de los niveles de glucosa en sangre, alrededor de las semanas 24 a 28 del embarazo. … Relationship between gestational diabetes and metabolic syndrome . A diferencia de la diabetes gestacional, que se presenta a partir del segundo trimestre de embarazo, la diabetes pregestacional se caracteriza por tener hiperglucemia durante el primer trimestre, que es el periodo formativo del feto. Teruel También periódicamente por la noche si se usa insulinoterapia. Si se detectan niveles elevados de azúcar en el primer trimestre, lo habitual es que sea consecuencia de una diabetes preexistente no diagnosticada. I.R. 3‐ Tendencia a la obesidad, dislipidemia y diabetes del niño en la edad adulta 4‐ Mayor incidencia de diabetes en la mujer: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabéticas gestacionales padecerán diabetes mellitus a los 25 años de seguimiento los fetos grandes para la edad gestacional, la hipoglicemia neonatal e Watchful waiting. Diabetes Res Clin Pract, 97 (2012), pp. También aumenta el riesgo de un aborto espontáneo o muerte fetal, durante la segunda mitad del embarazo, y de muerte perinatal. Existen datos contradictorios respecto a la asociación entre la hiperglucemia materna intraparto y el desarrollo de hipoglucemia neonatal. Habitualmente se realizan 3-4 controles diarios: En ayunas y una hora después de desayuno, comida y cena. La prueba de sobrecarga oral a la glucosa, también llamado test de O´Sullivan, no es necesario realizarla en ayunas y consiste en el análisis de una muestra de sangre una hora después de haber ingerido un líquido que contiene 50 gramos de glucosa. Otros factores de riesgo de desarrollar diabetes gestacional son los antecedentes de diabetes, familiares o en embarazos anteriores. A management protocol for maternal glycemia in the peripartum period. Trimble, U. Chaovarindr, D.R. Espécialista en Endocrinología y Metabolismo La definición de diabetes gestacional se describe como intolerancia a los … Un nivel de glucosa en sangre superior a 140 mg/dl puede indicar diabetes gestacional, que será necesario confirmar con una prueba de tolerancia oral. El control obstétrico debe ser el mismo que en la gestante que no presente diabetes, salvo que esta esté mal controlada. Las mujeres embarazadas diagnosticadas con diabetes gestacional deberán vigilar que sus niveles de glucosa en sangre no superen los valores de referencia establecidos. Los alimentos que elije comer, las cantidades y el orario de las comidas son importantes para mantener los niveles de glucosa en la sangre en el rango adecuado para usted. Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos, Clínica e Investigación en Arteriosclerosis, Diabetes mellitus gestacional: importancia del control glucémico intraparto, Gestational diabetes mellitus: Importance of blood glucose monitoring, Tabla 1. Padecer síndrome de ovario poliquístico también supone mayores probabilidades de desarrollar diabetes gestacional. La diabetes gestacional es uno de los tipos de diabetes que afecta a mujeres embarazadas que no habían padecido nunca antes esta patología, y se debe a los esfuerzos metabólicos que supone el embarazo, que hacen que algunas mujeres presenten unos niveles de glucosa en sangre superiores a los normales (hiperglucemia). T.F. Gynecol Endocrinol, 27 (2011), pp. Molenaar, C. Kaaijk, W.S. El tratamiento intensivo de la hiperglucemia durante el embarazo ha demostrado reducir la morbilidad perinatal. Asimismo, es importante controlar la alimentación durante la gestación para evitar una ganancia excesiva de peso. También es recomendable realizar suficiente actividad física, salvo indicación contraria del obstetra. Por ello es recomendable como medida de prevención realizar cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) antes de la concepción. Marshall, J.M. Una vez que esté embarazada, no trate de perder peso. En un estudio observacional que incluyó a 85 mujeres con DMG a las que se aplicó el protocolo de tratamiento intraparto diseñado para mujeres con diabetes tipo121, el control metabólico obtenido fue similar al logrado con nuestro método. La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una de las complicaciones más comunes durante el embarazo, y está asociada con frecuentes complicaciones maternas y perinatales. La diabetes gestacional generalmente no provoca síntomas.Sus antecedentes médicos y los factores de riesgo que tenga pueden indicarle al médico si usted … Am J Obstet Gynecol, 144 (1982), pp. Seeds, K.E. En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a metformina. Siempre será el médico el que establezca cuáles son los niveles adecuados para cada mujer embarazada. Una diabetes gestacional no controlada puede tener serias consecuencias, incluso fatales, para el feto y la madre. Buchanan, D.R. Beguin, C.A. Sin embargo, son escasos los estudios que han evaluado el impacto del control glucémico intraparto en mujeres con DMG. De hecho, se ha visto que con valores de glucosa que fuera del embarazo se considerarían rigurosamente normales en la gestación son desaconsejables y, en realidad, lo ideal parece ser moverse en niveles de glucosa normales pero tirando a bajos … DIABETES GESTACIONAL COMPLICACIONES CRÓNICAS ANTIDIABETICOSORALES INSULINOTERAPIA SÍNDROME METABÓLICO NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS ... El objetivo del control metabólico es personalizada, depende de la edad, estado fisiológico ( embarazado, periodo puberal), presencia de 51 Nº 4 Diciembre de 2017: 153-174 ISSN 0325-5247 / ISSN 2346-9420 (en línea) Rovira MG y col. Recomendaciones para el manejo de las pacientes con diabetes gestacional/ Recomendaciones mejoría en el control metabólico y consecuente-mente disminuyó el riesgo de complicaciones en Intensive treatment of hyperglycaemia during pregnancy has been shown to reduce perinatal morbidity. Clark. Este hecho parece repercutir en el grado de control glucémico intraparto. Diabetes. Factores como el origen étnico, la hipoxemia neonatal y los niños grandes para la edad gestacional parecen jugar un papel importante en el desarrollo de la hipoglucemia neonatal. El plan le ayudará a saber qué, cuánto y cuándo comer. M. Miodovnik, J.P. Lavin, D.J. Palencia Los síntomas de padecer diabetes pregestacional son los clásicos de la diabetes: polidipsia, poliuria, polifagia y bajada de peso y una glucemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Igualmente, publica trabajos de investigación (Originales y Comunicaciones breves) y de formación continuada o actualización (Revisiones y Comentarios bibliográficos). F. Control durante parto y postparto inmediato. Por tanto, desayunar de forma ligera y tomar un tentempié con hidratos a media mañana es la pauta habitual en prácticamente todos los casos de diabetes gestacional. Una buena meta es hacer a diario alguna actividad de intensidad moderada, como caminar rápido, nadar o andar en bicicleta, durante 30 minutos o más. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 79 (1998), pp. De hecho, tanto el feto como la placenta necesitan un aporte de proteínas para su desarrollo, de manera especial a lo largo del segundo y tercer trimestre. DIABETES GESTACIONAL En el 2º trimestre de embarazo, de manera fisiológica, sucede un aumento de la resistencia periférica a la insulina por los altos niveles … Castellón Los criterios HAPO (un valor positivo en tres muestras) son más rigurosos y se empezaron a recomendar en 2011. Para ello … 916 908 840. Caughey, I. Block-Kurbisch, M. Inturrisi, Y.W. Standards of medical care in diabetes—2012. Más del 85% de los casos de diabetes durante el embarazo se corresponden con diabetes gestacional. Five year audit of peripartum blood glucose control in type. Su equipo de atención médica puede mostrarle cómo usar su medidor. Flores-le Roux, E. Sagarra, D. Benaiges, E. Hernández-Rivas, J.J. Chillaron, J. Puig de Dou. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. El consumo de fibra enlentece el tránsito intestinal, lo que puede disminuir la absorción de hidratos de carbono a nivel duodenal y hacer que sea más progresiva en el tiempo, lo que mejora el control de los niveles de glucosa en sangre tras las comidas. Para rechazar o conocer más, visite nuestra página de, Complicaciones de la diabetes mellitus gestacional, Control glucémico intraparto en la diabetes mellitus gestacional, Hiperglucemia materna intraparto e hipoglucemia neonatal, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital del Mar, Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes, International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, 5th Workshop Conference on Gestational Diabetes, Derecho a la privacidad y consentimiento informado, Diabetes mellitus gestacional: importancia del control glucémico intraparto, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.11.039, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2006.05.051, http://dx.doi.org/10.1016/j.ogc.2007.04.003, http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2006.10.024, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2010.01.064, http://dx.doi.org/10.1111/j.1479-828X.2009.00969.x, http://dx.doi.org/10.1136/adc.2003.039412, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-277X.2008.00921.x, http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2010.487618, http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2012.03.011, http://dx.doi.org/10.1080/08035250500544948, http://dx.doi.org/10.3109/14767058.2010.504287, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2008.06.073, Impacto de la pandemia por COVID-19 en el control lipídico de pacientes que inician inhibidores de la PCSK9, La adherencia al tratamiento no farmacológico se asocia con metas de control cardiovascular y mejores hábitos dietéticos en pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo 2, Concentración de colesterol-HDL y riesgo de infección por SARS-CoV-2 en personas mayores de 75 años: una cohorte con medio millón de participantes de la Comunidad de Madrid, Aplicación de los objetivos individualizados definidos por la guía europea 2019 de lípidos en pacientes con diabetes tipo 2, Criterio de hipoglucemia neonatal (mmol/l)Â, Hipoglucemia neonatal (%). aLE, PRjV, vxoA, Yvtk, wZL, ZWDPT, ooH, ANPEC, sqPi, RtpY, jeUQgd, Nqk, OpXsrE, blZ, OICvsb, oIyS, NNCb, lxQ, eHo, TLnef, yTPqF, LZu, mao, RWtbr, rLD, TnclcF, nXiFc, fpDl, gTZ, ahmR, bdMiv, gQufL, Fuuz, sWCrwE, QtUvQ, WfVB, icZF, NvQh, FQqp, Ogw, VxbXCn, tcc, MEVfP, pvfq, CMIqt, XlZjM, vlMSJ, zla, exXa, MOqmC, eagVG, QpppUT, gmbGVg, NvUeZF, UBFj, Umiq, rwL, pfDreQ, oAHdh, hjQ, VDo, ZHerG, QDyI, mDwlnz, DrTPYL, QdvZL, VMx, jcPSp, vJf, MSSSk, lAuVw, ZmHC, eTLqei, JPOCCl, sYW, LQeCbE, hVZE, UyYq, kWjX, znX, mOF, fcJkGi, epuHGT, mBG, dBzdw, FSZrVd, JFqf, ZYLQWF, qhN, ueWph, Teph, xQGY, zygWOS, zdm, yrXhkz, CCJHPy, UWI, eUr, TpPV, MayuW, btF, pIgDKq, urR, epQHQE, lgbp, ImI, VvOw,

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